Клещевой энцефалит: коварный враг притаился в кустах

Клещевой энцефалит – тяжёлое инфекционное природно-опосредованное заболевание, которое вызывается вирусом из рода Flavivirus и обычно проявляется лихорадкой, поражением ЦНС (центральной нервной системы) и развитием вялых параличей и парезов.

Невинная прогулка на природе может обернуться для абсолютно здорового человека глубокой инвалидностью, и даже привести к смерти.

Впервые заболевание было описано заведующим неврологического отделения флотского госпиталя во Владивостоке А. Г. Пановым в 1934 году, а уже в 1937 году вирус выделен из спинномозговой жидкости, крови, мозга умерших и иксодовых клещей группой учёных, которую возглавил академик Л. А. Зильбер.

Советский невропатолог, доктор медицинских наук, профессор. Первооткрыватель клещевого энцефалита в 1935 году.

Советский иммунолог и вирусолог, создатель советской школы медицинской вирусологии. Исследователь и открыватель заболевания клещевой энцефалит.

Ежегодно происходит инфицирование 10 – 12 тысяч лиц, и то реальная цифра считается гораздо выше указанной. В основном все случаи связаны с укусом клеща в лесных или парковых зонах.

В последнее время считается, что наиболее опасными для заражения являются территории Российской Федерации, Словении и Балтии. На территории многих других стран присутствуют заражённые клещи и поэтому жители этих регионов также подвержены риску заражения (Австрия, Польша, Швейцария, Словакия, Албания, Швеция, Украина, Турция, Корея и другие).

Последствия клещевого энцефалита

Последствиями этого заболевания в определенных случаях становятся инвалидизация со стороны ЦНС (центральной нервной системы), параличи, когнитивные нарушения и другое. Летальность при русском весенне-летнем клещевом энцефалите составляет 25%, при европейском – 5%.

Возбудитель клещевого энцефалита

Возбудитель клещевого энцефалита – РНК-содержащий флавивирус, который принадлежит к арбовирусам. Вирус имеет сферообразную форму, содержит нуклеокапсид (комплекс нуклеиновой кислоты и белковой оболочки), защищённый наружной липидной оболочкой, в которую погружены шипы (провоцируют склеивание эритроцитов).

Известны 3 подтипа возбудителя:

• европейский (западный, Найдорф),
• дальневосточный (весенне-летний энцефалит, Софьин)
• и сибирский (Васильченко и Заусаев).

Эти три подтипа отличаются друг от друга биологическими свойствами. Дальневосточный штамм вируса Софьин – один из первых изолятов вируса клещевого энцефалита. Благодаря его широкому распространению в коллекциях вирусов, стал эталонным штаммом.

Переносят вирус и являются его природными резервуарами заражённые иксодовые клещи (Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus), реже – гамазовые клещи, и ещё реже – блохи, слепни.

Клещи зачастую остаются прочно прикрепленными к коже на протяжении нескольких дней.

Дополнительными источниками инфекции являются около 130 видов диких млекопитающих. Чаще всего это белки, кроты, ежи, кабаны и даже некоторые виды птиц.

Интересным фактом является то, что наибольшую вероятность заражения наибольшим количеством вируса можно получить от тайгового клеща (Ixodes persulcatus), потому что в его организме созданы максимально благоприятные условия для активного размножения вируса.

Заражение происходит чаще всего при укусе клеща, реже возможно и при проглатывании термически необработанного молока, которое было загрязнено испражнениями клеща (в этом случае могут возникать семейные вспышки заболевания).

Прямой передачи вируса от человека к человеку не существует

Люди имеют высокую восприимчивость к вирусу. Из-за активизации жизненного цикла клещей, заболевание имеет весенне-летнюю сезонность.

Клиника заражения клещевым энцефалитом

Вирус, проникая после укуса в кровь, размножается в защитных клетках крови – макрофагах. Потом начинается стадия вирусемии, когда новые вирусы выходят в кровь. После этого они следуют в регионарные лимфатические узлы, клетки печени, селезёнки, сосудов и там повторно размножаются. Далее вирусы попадают в двигательные нейроны передних рогов шейной части спинного мозга (в следствии чего и возникают парезы и параличи) , в клетки мозжечка и мягкой мозговой оболочки.

Период от заражения до проявления клинических симптомов составляет в среднем от 7 до 14 дней. Тяжесть течения заболевания зависит от вида укусившего клеща, видом возбудителя и продолжительностью кровососания (чем длительнее, тем выше вероятность получить большую дозу возбудителя). Также известно, что тяжесть болезни увеличивается с возрастом пациента.

В остром периоде на месте присасывания клеща может отмечаться кольцевидная эритема. Но основные клинические синдромы – общеинфекционный, менингеальный и очаговый.

В продромальном периоде общеинфекционный синдром проявляется в виде следующих симптомов:

• повышение температуры,
• общая слабость, вялости,
• головные боли,
• тошнота,
• иногда возникают мышечные боли в области шеи и плечевого пояса,
• чувство онемения.

При доброкачественном течении этот период составляет от 3 до 5 дней. В ряде случаев на фоне сильной интоксикации возникает менингеальный синдром, причём менингеальные знаки могут быть не выраженными, а изменения могут наблюдаться только в спинномозговой жидкости.

При тяжёлом течении, когда развивается энцефалит или менингоэнцефалит, у пациентов наблюдаются бред, галлюцинации, возбуждение, человек плохо ориентирован во времени и пространстве. Больной заторможен, может ощущать страх и апатию.

Внешний вид больного характеризуется следующими особенностями: покраснение лица, шеи, конъюнктив, инъекция сосудов склер, язык покрыт белесоватым налётом, слизистая глотки часто гиперемирована. Может наблюдаться вздутие живота. Люди часто жалуются на светобоязнь, слезотечение, нарушение зрения.

При диффузной мозговой симптоматике могут возникнуть расстройства сознания, эпилептические припадки, нарушения дыхания и сердечной деятельности, признаки отёка головного мозга, появляются патологические рефлексы, а также парез мимической мускулатуры и языка.

При очаговой мозговой симптоматике быстро развиваются гемипарезы, парезы после судорог, эпилептические припадки, реже – подкорковые и мозжечковые симптомы. Характерны поражения ядер черепных нервов. Изредка возможно желудочное кровотечение с кровавой рвотой (как следствие нарушения вегетативной нервной системы).

У некоторых больных после продромального периода возникает резко выраженный болевой синдром в области шеи и плечевого пояса с периодическим подёргиванием мышц, что свидетельствует о повреждении двигательных нейронов передних рогов спинного мозга. Внезапно может возникнуть слабость и онемение в любой конечности, что впоследствии будет сопровождаться двигательными расстройствами.

На протяжении нескольких дней, а иногда даже недель на фоне повышенной температуры и общемозговых симптомов нарастает интенсивность вялых параличей шейно-плечевой и шейно-грудной локализации (сгорбленность, сутулость, «горделивая» осанка, свисание головы на грудь).

Двигательные нарушения могут быть смешанными. Например, на верхних конечностях появляются вялые парезы, а на нижних конечностях – спастические. Нарастание двигательных нарушений наблюдается до 12 дней. К концу 2-3 недели наблюдается атрофия поврежденных мышц. Также параличи могут начинаться в обратном порядке – с нижних конечностей на мышцы туловища и верхние конечности.

Все эти проявления могут возникать при заражении любым видом вируса клещевого энцефалита, но при дальневосточном варианте развиваются тяжёлые и выраженные поражения ЦНС. Болезнь начинается остро, переносится очень тяжело, часто заканчивается смертью и инвалидизацией больного.

Клинические особенности клещевого энцефалита

Клиническая особенность центральноевропейского клещевого энцефалита – двухволновая лихорадка.

• 1-я стадия соотвествует виремии (циркуляция вируса в крови больного). Она сопровождается неспецифической симптоматикой (лихорадка, слабость, снижение аппетита, боль в мышцах, тошнота). В большем числе случаев человек идёт на выздоровление. Но в около 30% случаев наблюдается ремиссия (5-8 дней), а потом следует
• 2-ая стадия, для которой характерны поражения ЦНС (менингит, энцефалит).

Следует помнить, что при алиментарном заражении (через молоко) часто наблюдается увеличение печени и селезёнки.

В зависимости от того, какой симптомокомплекс превалирует у заболевшего клещевым энцефалитом, выделяют следующие клинические формы:

• лихорадочная,
• двухволновая молочная лихорадка,
• менингеальная,
• менингоэнцефалит,
• полиомиелитоподобная,
• полирадикулоневротическая.

После инфицирования и перенесения острой стадии, инфекционный процесс может хронизироваться в виде нескольких форм (гиперкинетическая, которая характеризуется эпилепсией Кожевникова; амиотрофическая, когда активность патологического процесса локализована в шейно-плечевом поясе).

Вирус может оставаться в активной форме в центральной нервной системе и при возникновении благоприятных условий проявляться через несколько месяцев или лет.

При клещевом энцефалите довольно часто наблюдается развитие осложнений. Наиболее часто они возникают при заражении русским весенне-летним подтипом вируса.

К наиболее часто встречаемым осложнениям относятся:

• отёк головного мозга с развитием мозговой комы,
• кровоизлияния в вещество мозга,
• желудочные кровоизлияния,
• джексоновская или кожевниковская эпилепсии,
• расстройства дыхания и сердечной деятельности как следствие поражения продолговатого мозга,
• инфекционно-токсический миокардит,
• параличи
• и как следствие инвалидизация больного.

К неспецифическим осложнениям относится присоединение бактериальной флоры на фоне снижения иммунитета и развитие тяжёлых пневмоний с дыхательной недостаточностью.

Диагностика клещевого энцефалита

Для подтверждения диагноза используют лабораторную диагностику.

1. Клинический анализ крови: снижение лейкоцитов и повышение лимфоцитов и моноцитов.
2. Клинический анализ мочи: появление белка и цилиндров в моче (при средней тяжести заболевания и особенно при тяжёлом течении).
3. Спинномозговая жидкость – незначительное увеличение лимфоцитов и повышение уровня белка.
4. Вирусологические методы: выделение вируса из крови, ликвора (на 5-7-й день болезни), в культурах клеток с дальнейшей идентификацией с помощью метода флюоресцирующих антител.
5. Серологические методы: иммуноферментный анализ, реакция связывания комплемента, реакция пассивной гемаглютинации, реакция нейтрализации в парных сыворотках, взятых с интервалом 2-3 недели.
6. Полимеразная цепная реакция: определение РНК вируса в крови.

Лечение больных клещевым энцефалитом

Лечение больных клещевым энцефалитом проводят в инфекционном отделении либо в реанимации. Рекомендован постельный режим и белковая диета с повышенным содержанием калия.

Противовирусное лечение заключается во введении гомологичного иммуноглобулина против вируса клещевого энцефалита. Чем быстрее его ввести, тем быстрее наступит клинический эффект. Его механизм действия связан с тем, что антитела, которые входят в состав препарата, нейтрализуют действие вируса (1 мл связывает от 600 до 60 000 смертельных доз вируса), а также защищают клетку от дальнейшего проникновения вируса, связываясь с рецепторами оболочки.

Также для специфического лечения используют рибонуклеазу, которая проникает через оболочки мозга и угнетает размножение вируса в клетках нервной системы. В некоторых случаях рекомендовано введение интерферонов в небольших дозах.

Патогенетическое лечение связано с проведением дезинтоксикации (введение солевых растворов). При риске отёка мозга вводятся глюкокортикостероиды. Если отмечается нарушения дыхания, то больного переводят на искусственную вентиляцию лёгких. Для борьбы с гипоксией проводят гипербарическую оксигенацию, введение натрия оксибутирата. При психомоторном возбуждении применяют литические смеси, седативные препараты (седуксен, реланиум). Для лечениея параличей вводят миорелаксанты, а также препараты, улучшающие кровоснабжение и трофику тканей мозга. Чтобы устранить судороги больные принимают противосудорожные и противоэпилептические препараты.

Критерием выписывания пациента, перенесшего клещевой энцефалит есть полная нормализация клинического состояния и возможность амбулаторного лечения.

Как не заразиться? Профилактика клещевого энцефалита

Профилактику клещевого энцефалита делят на общую и специфическую. Общая профилактика заключается в индивидуальной защите от клещей. Для этого используют специальную одежду, маски, репелленты (средства, отпугивающие клещей). Особенно важным является осмотр людей после прогулок в лесах, парковых зонах, и максимально быстрое удаление клеща с тела человека, так как время высасывания крови влияет на количество возбудителя в крови и на тяжесть течения заболевания. Также в эндемических регионах следует избегать употребления некипяченого молока.

Самым эффективным и надежным методом является специфическая профилактика. Для этого используют вакцинацию, которая показана при клещевом энцефалите группам риска.

Но согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в районах, где заболевание является очень эндемическим (то есть, когда средний показатель заболеваемости от проведённой вакцинации составляет ± 5 случаев на 100 000 человек в год), подразумевая, что существует высокий индивидуальный риск заражения, необходимо проводить вакцинацию для всех возрастов и групп, включая детей.

В тех случаях, когда заболеваемость и распространённость заболевания умеренная или низкая (то есть среднегодовая величина в течение пятилетнего периода составляет менее 5 случаев на 100 000 населения) или ограничена конкретными географическими местоположениями, определёнными мероприятиями на открытом воздухе, иммунизация должна ориентироваться на отдельных лиц, в большинстве случаев на когорты, которые подвержены высокому риску инфицирования.

Людям, которые путешествуют из неэндемичных районов в эндемичные, нужно также проводить вакцинацию, если посещения эндемичных районов будут включать обширные мероприятия на открытом воздухе.

Для проведения специфической профилактики существует несколько видов вакцин.

Западно-европейские вакцины

В Западной Европе две вакцины доступны как для взрослых, так и для педиатрических рецептур («Энцепур взрослый», «Энцепур детский» — Германия; «ФСМЕ-ИММУН ИНЖЕКТ» – Австрия). Несмотря на то, что в основе этих вакцин находится европейский (западный) подтип вируса, иммунная система вырабатывает антитела против всех подтипов вируса клещевого энцефалита. В составе этих вакцин содержится взвесь очищенного вируса, который инактивирован с помощью формальдегида. Все эти вакцины обеспечивают безопасную и надёжную защиту.

По указаниям ВОЗ, за пределами стран или районов, подверженных риску, вакцины клещевого энцефалита могут не лицензироваться и должны быть получены по специальному запросу.

Российские вакцины

Инактивированные вакцины клещевого энцефалита (культуральная очищенная сухая концентрированная, «Клещ–Э–Вак», «Энцевир Нео» детский, «Энцевир»), произведённые в Российской Федерации, основаны на дальневосточном подтипе вируса и размножены в первичных клетках куриного эмбриона.

Применение вакцин у детей до 1 года рекомендовано только при высокой опасности инфицирования клещевым энцефалитом.

Побочные эффекты вакцин

Что касается побочных эффектов, то западноевропейские вакцины редко характеризуются побочными реакциями, иногда появляется кратковременное покраснение и боль в месте инъекции не более чем в 45% случаев и лихорадкой с температурой выше 38°C менее чем в 5-6%. Однако ни одна из этих реакций не является опасной для жизни или серьёзной.

Сообщается, что и российские вакцины умеренно-реактогенны и не вызывают серьёзных побочных реакций. Вакцины, которые относительно часто вызывали высокую температуру и аллергические реакции, в особенности у детей, были изъяты из производства.

Что делать, если укусил клещ?

Пассивная профилактика для лиц, которых покусали клещи, заражённые энцефалитом, заключается в немедленном введении иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита. Наиболее эффективно введение этого препарата в первые 96 часов заболевания, с необходимыми повторами по трёхкратной схеме.

Порядок действий при укусе клеща

1. Аккуратно вытащите клеща из места укуса при помощи нитки, пинцета, ручки лассо, других специальных приспособлений для удаления клеща. Вытащить нужно вместе с головой, чтобы не загноилась ранка.

Вакцинация — самое эффективное медицинское вмешательство, когда либо изобретённое человеком

Клещевой энцефалит: характер нордический, к людям беспощаден

Иксодовые клещи широко известны как переносчики возбудителей многих природно-очаговых инфекций, которые могут передаваться человеку при укусе. Избавиться от клещевой угрозы полностью невозможно по ряду причин, а радикально решить проблему защиты от переносимых ими инфекционных агентов пока не получается. Самым опасным из этих патогенов является вирус клещевого энцефалита: это заболевание особенно актуально для нашей страны, где распространены наиболее тяжелые формы болезни, которые в некоторых случаях заканчиваются летальным исходом. По этой причине специалисты продолжают активно изучать возбудителя болезни, что открывает потенциальные возможности создания средств ранней диагностики, профилактики и специфической терапии этой грозной инфекции, переносимой клещами

Вирусный клещевой энцефалит является заболеванием, вызывающим у человека поражение центральной нервной системы, и относится к так называемым природно-очаговым инфекциям. Это означает, что его возбудитель циркулирует в природе среди диких животных: в данном случае основным природным резервуаром вируса служат мелкие млекопитающие, в организме которых вирус может сохраняться и размножаться даже без видимых признаков болезни.

Переносчиками вируса клещевого энцефалита являются иксодовые клещи: в первую очередь европейский лесной (Ixodes ricinus) и таежный (I. persulcatus), а также луговые клещи (род Dermacentor) и другие, более редко встречающиеся. В некоторых очагах, где ведется активная хозяйственная деятельность, в циркуляцию вируса вовлечены клещи Павловского (I. pavlovskyi) (Rar et al., 2017). Всего же спонтанная зараженность вирусом клещевого энцефалита описана для 18 видов иксодовых клещей (Коренберг и др., 2013).
Ареал таежного клеща почти целиком находится в пределах территории России и охватывает среднюю и южную тайгу, хвойно-широколиственные, широколиственные леса и лесостепь. Ареал европейского лесного клеща простирается почти через всю Западную и Центральную Европу; он также ограниченно встречается в Африке, Крыму и на Ближнем Востоке (Медико-географический атлас России, 2015). На значительной территории европейской части России могут одновременно встречаться оба вида клещей

В подавляющем большинстве случаев вирусный клещевой энцефалит передается трансмиссивным (т. е. с помощью переносчика) путем. В нашей стране основными переносчиками и «хранителями» вируса являются иксодовые клещи, в первую очередь таежный и лесной: область их распространения в основном совпадает с территорией, где фиксируются случаи клещевого энцефалита. Однако описаны и альтернативные случаи заражения: через употребление некипяченого козьего и овечьего молока или молочных продуктов на их основе, а также (очень редко) через коровье молоко (Ruzek et al., 2019; Коренберг и др., 2013). Теоретически не исключена возможность и инфицирования в результате раздавливания клеща, когда вирус попадает на слизистые оболочки или поврежденную кожу.

В РФ клещи ежегодно кусают около полумиллиона человек, из которых более 2 тыс. заболевают клещевым энцефалитом. Без своевременного лечения смертность может достигать 20–25 %, при этом считается, что в любом случае у 10–20 % заболевших могут возникнуть пожизненные неврологические осложнения.

Клещевой энцефалит – ​от легкого до летального

Течение клещевого энцефалита может протекать по-разному: от бессимптомной или легкой формы до тяжелой, вплоть до летального исхода. Инкубационный период обычно длится одну-две недели, но известны случаи как скоротечного (2–3 дня), так и «отложенного» (вплоть до 1 месяца) начала развития заболевания.

У этой инфекции обычно выделяют две стадии. Сначала идет системное распространение вируса по организму, что сопровождается лихорадкой и такими симптомами, как головная боль, усталость, боль в мышцах, тошнота и/или рвота. У «счастливчиков», у которых вирус не проникает в центральную нервную систему, дело этим и ограничивается. У остальных начинается вторая, неврологическая стадия болезни, для которой характерны нарушения сознания, вялые параличи (падение мышечного тонуса) и парезы шейно-плечевой мускулатуры.

Некоторые больные демонстрируют признаки, которые описываются как хронический клещевой энцефалит. Такая форма заболевания зарегистрирована только в России, где достигает 1–3 % от всех случаев клещевого энцефалита, при том что в Европе она практически отсутствует. Очаговые поражения центральной нервной системы у таких больных наблюдаются в более поздние сроки, через недели и месяцы после снижения температуры до нормального уровня, которое обычно служит признаком выздоровления.

ПО СОСЕДСТВУ С КЛЕЩАМИ Мелкие млекопитающие – ​грызуны и в меньшей степени насекомоядные – ​служат основными прокормителями для «молоди» иксодовых клещей, личинок и нимф. Они же являются и резервуарными хозяевами для вируса клещевого энцефалита.
Другие дикие млекопитающие, в том числе парнокопытные (косули, олени, лоси, кабаны), лисы и зайцы, дают «стол и кров» как нимфам, так и взрослым клещам. На некоторых особях находят огромное количество клещей, в том числе и зараженных вирусом клещевого энцефалита, а в крови – ​специфические антитела.
Ряд видов иксодовых клещей нападает и на птиц; более того, мигрирующие птицы могут переносить клещей на большие расстояния. В крови птиц, пораженных клещами, обнаруживают как сам вирус, так и антитела против него. Похоже, что во время своих миграций птицы обеспечивают «пошаговую» (через стоянки) передачу инфицированных клещей, что приводит к образованию локальных очагов инфекции.
При этом важно отметить, что у всех этих диких млекопитающих и птиц не было описано ни одного достоверного случая клинических проявлений клещевого энцефалита

Хроническая инфекция, протекающая в скрытой форме, может проявляться спустя многие месяцы и даже годы при таких обстоятельствах, как переохлаждение, травмы, тяжелый физический труд, алкогольное опьянение, аборт или роды, и даже после физиотерапии. В других случаях она проявляется как в виде непрерывно прогрессирующих очаговых поражений центральной нервной системы, что заканчивается летальным исходом.

Ранним признаком хронической инфекции служит головная боль, интенсивность которой усиливается по мере развития болезни. Продолжительность течения хронической формы болезни составляет 1–20 лет и более. При этом в 17 % случаев болезнь приводит к смерти.

Как правило, хроническая инфекция возникает после заражения пациентов дальневосточным и, как считается, особенно сибирским субтипами вируса (Погодина, 2005). При этом сравнение коллекционных штаммов вируса клещевого энцефалита, выделенных от больных с острой и хронической формой болезни, не выявило каких-то однозначных различий в их геномах (Gritsun et al., 2003; Погодина и др., 2004; Соболев и др., 2010).

Знакомьтесь: ВКЭ

А теперь пришла пора поближе познакомиться с нашим главным героем – ​вирусом клещевого энцефалита (ВКЭ). Несмотря на миф о том, что вирус клещевого энцефалита возник недавно и чуть ли не в секретных военных лабораториях, как и возбудитель клещевого боррелиоза (Власов, 2020), с помощью сначала молекулярно-биологических, а потом и биоинформатических методов удалось показать, что возраст предковых вариантов этого возбудителя насчитывает тысячи лет (Grard et al., 2007; Tkachev et al., 2019).

Уже в записях приходских книг XVIII в. с Аландских островов (Финляндия) имеются описания заболевания, по симптомам очень похожего на клещевой энцефалит (Kunz, Heinz, 2003). Однако вопрос о природе возбудителя этой болезни оставался без ответа до первой половины прошлого века, и пальма первенства в его изучении принадлежит российским ученым.

Вирус клещевого энцефалита был открыт в 1937 г. на Дальнем Востоке экспедицией Наркомздрава СССР под руководством известного вирусолога Л. А. Зильбера, направленной в район эпидемии неизвестной болезни. Специалисты определили ее переносчиков, выделили несколько штаммов возбудителя и получили к нему антитела. А спустя полвека благодаря новым технологиям секвенирования нуклеиновых кислот и исследования белков удалось выяснить, как устроен вирус, и разработать эффективные средства его обнаружения. Что касается расшифровки вирусного генома, то это было сделано специалистами из Сибирского отделения АН СССР и их австрийскими коллегами (Плетнев и др., 1989, Mandl et al., 1989; Pletnev et al., 1990).

СИБИРЯКИ – ​ПЕРВЫЕ НА ФИНИШЕ В Сибирском отделении Академии наук работы по изучению вируса клещевого энцефалита молекулярно-биологическими методами, включая проект по расшифровке генома, были инициированы М. А. Грачевым, будущим академиком, который в 1984–1987 гг. заведовал лабораторией в Новосибирском институте биоорганической химии СО АН СССР (ныне Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН).
Основная работа велась в НИБОХ, где группа сотрудников лаборатории Грачева под руководством А. Г. Плетнева освоила методы секвенирования. Наработка материала для исследований (самого вируса и ДНК-копий вирусного генома) велась в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (ныне Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов имени М. П. Чумакова РАН). Структуру вирусных белков удалось исследовать с помощью технологий, разработанных в московском Институте биоорганической химии и СКБ аналитического приборостроения АН СССР.
В результате исследователям удалось в сжатые сроки расшифровать геном вируса клещевого энцефалита, опередив конкурентов – ​австрийских ученых, работавших над аналогичным проектом. В ходе пионерских исследований ученым пришлось преодолеть немало трудностей. В частности, один из участников работы, Е. К. Прессман, занимавшийся выделением вирусных частиц, заболел клещевым энцефалитом, к счастью, не в самой тяжелой форме.
Расшифровка генома вируса клещевого энцефалита стала первым успешным российским проектом по установлению строения вирусных геномов. Один из его важных практических результатов – ​создание быстрого метода обнаружения вируса с помощью гибридизации нуклеиновых кислот с радиоактивными ДНК-зондами

Возбудитель клещевого энцефалита относится к достаточно старому в эволюционном плане семейству флавивирусов (Flaviviridae), куда входят и такие известные патогены, как вирус желтой лихорадки, японского энцефалита, лихорадки Денге, гепатита C и др.

Вирионы вируса клещевого энцефалита представляют собой сферические частицы диаметром 50 нм. Их «сердцевина», где скрывается наследственный материал вируса – ​одноцепочечная РНК, окружена белково-липидной оболочкой. Различают две формы вирионов: незрелую и зрелую, которые отличаются между собой одним из белков, входящих в оболочку. Как у всех флавивирусов, процесс внутриклеточного развития вируса клещевого энцефалита протекает в цитоплазме зараженных клеток, с участием вирусных и клеточных ферментов.

Кто и где живет

На сегодняшний день официально выделяют три субтипа вируса: европейский, сибирский и дальневосточный. Эти названия условны и связаны с регионом, где были первоначально выделены штаммы-прототипы, и в одном и том же регионе могут обнаруживаться штаммы, относящиеся к разным субтипам.

Генетические данные, полученные за последнее десятилетие, позволили реконструировать историю распространения вируса на территории Евразии. Предполагается, что он отделился от других флавивирусов около 30 тыс. лет назад в Центральной Африке. Оттуда эта предковая форма с помощью переносчиков-клещей мигрировала на восток и проникла в Центральную Сибирь около 7,5 тыс. лет назад, где впоследствии разделилась на западную и восточную ветви.
В рамках восточной ветви примерно за 3 тыс. лет сформировались сибирский и дальневосточный подтипы, а также, вероятно, два новых: байкальский и 178-79. Представители западной ветви распространились в Центральной Европе и далее на Британских островах. «Попутно» от них отделились близкородственные вирусы испанского энцефалита овец (на Пиренейском полуострове) и шотландского энцефаломиелита овец (Heinze et al., 2012; Tkachev et al., 2020)

Европейский субтип вируса клещевого энцефалита встречается преимущественно на территории Западной и Восточной Европы, а также европейской части России. Однако его ареал шире и простирается от Франции и Нидерландов на западе до Южной Кореи на востоке. При этом, хотя в Прибалтике к этому субтипу относится более 80 % выявленных штаммов, остальные являются «сибиряками» (Dobler, Tkachev, 2019).

В Западной и Восточной Сибири описаны единичные штаммы и изоляты европейского субтипа вируса, немного отличающиеся от исходного варианта, как и упоминавшиеся выше южнокорейские «европейцы» (Demina et al., 2017; Rar et al., 2017; Kim et al., 2008). Все эти штаммы тем не менее демонстрируют высокое сходство с протипом из Европы, что кажется удивительным, так как их разделяет расстояние свыше 4 тыс. км, а в промежуточных регионах (в частности, на Урале) европейский субтип вируса не был обнаружен. Одна из возможных причин возникновения этих вирусных очагов в Сибири и на Дальнем Востоке – ​сезонная миграция птиц, переносящих на себе зараженных клещей, а также преднамеренная интродукция тех или иных животных, которые могли быть переносчиками.

В наши дни вирус клещевого энцефалита встречается в лесных регионах по всей территории Евразии, от Атлантического океана до Тихого, причем в целом область его распространения совпадает с ареалами европейского лесного и таежного клещей. В последние десятилетия его ареал неуклонно расширяется, что связано с усилением хозяйственной деятельности человека. К примеру, заброшенные лесные вырубки зарастают мелкими кустарниками и заболачиваются, что создает идеальные условия для мелких млекопитающих и, соответственно, связанных с ними клещей

Родословные связи европейского субтипа вируса, оцененные на основе результатов разных исследований, неясны и запутанны. Есть предположение, что, хотя он отделился от предковой формы и мигрировал на запад довольно давно, все известные в настоящее время центральноевропейские штаммы сформировались всего около 300–400 лет назад (!). Похоже, что на территории Европы прошло несколько миграционных волн распространения этого возбудителя, и анализ генетических последовательностей разных штаммов демонстрирует своего рода географическую кластеризацию разных вариантов, хотя это правило работает не всегда. Возможно, причиной этого были изменения в составе отдельных популяций и экосистем в целом.

Но главное, обычному человеку (не генетику) надо знать, что европейский субтип вируса клещевого энцефалита, как упоминалось выше, не вызывает хронических форм заболевания. Течение болезни в этом случае имеет типичный двухфазный характер, а уровень смертности не превышает 1–2 %. При этом риск летального исхода наиболее высок у пожилых пациентов, а причиной смерти нередко становится присоединившаяся бактериальная суперинфекция или неврологические поражения, такие как паралич дыхательных мышц.

Сибиряки и дальневосточники

Дальневосточный субтип вируса клещевого энцефалита преимущественно обнаруживается на территории соответствующей части Евразии, однако известны его находки в других регионах, включая Прибалтику, Крым, Беларусь, европейскую часть РФ, а также Урал и Сибирь. На некоторых территориях этот возбудитель чаще встречается в городских и пригородных районах. Дальневосточный субтип вируса, считающийся одним из самых патогенных, может вызывать различные формы заболевания: от субклинических до острых, в том числе летальных (Tkachev et al., 2008; Leonova et al., 2013).

Внутри субтипа выделяется как минимум четыре генетические линии. Штаммы одной из них аналогичны штамму Софьин, который был выделен в Хабаровском крае из мозга пациента еще в 1937 г. (Зильбер, 1939). Сегодня эта линия включает в себя штаммы с Дальнего Востока России, из Японии, Китая, Латвии и европейской части России. Штаммы из остальных линий были выделены на территории Японии, в том числе на о. Хоккайдо, Китая и Крымского полуострова.

Внутри этой группы есть уникальные и к тому же более опасные варианты. Так, в 1999 г. на юго-востоке Новосибирской области (Западная Сибирь) были зарегистрированы случаи геморрагических форм клещевого энцефалита с летальными исходами (Ternovoi et al., 1999). Ранее они не встречались, хотя известно, что другие флавивирусы, переносимые клещами, например вирус омской геморрагической лихорадки, могут вызывать такой синдром, связанный с повышенной кровоточивостью слизистых оболочек.

ОСТОРОЖНО: НЕПАСТЕРИЗОВАННОЕ МОЛОКО! Клещевой энцефалит долгое время связывали исключительно с домашними жвачными животными (крупным рогатым скотом, козами и овцами) из-за того, что вирус мог передаваться через молоко и другие продукты из непастеризованного молока.
После заражения у этих животных не развиваются клинические симптомы, однако в крови обнаруживается вирус в период до 19 дней. Так, в одном из регионов Польши вирус клещевого энцефалита был найден в молоке овец (22 %), коз (15 %) и коров (11 %) (Dobler et al., 2019). Потребление таких продуктов может привести к заражению целых групп населения, что периодически и наблюдается в странах Восточной Европы, Германии и России. К тому же тенденция к потреблению натуральных продуктов без термической обработки в последние годы растет.
Первый лабораторно подтвержденный случай клещевого энцефалита у лошадей был описан более чем 35 лет назад. С тех пор появились единичные публикации, в которых у лошадей в Швейцарии, Австрии и Германии описаны клинические признаки неврологического расстройства, предположительно вызванные вирусом клещевого энцефалита. А серологические исследования в Австрии показали, что около четверти всех лошадей имеют соответствующие антитела

«Расшифровка» фрагмента гена, кодирующего гликопротеин Е вирусной оболочки, указала на то, что этот высокопатогенный вирус относится к дальневосточному субтипу, но ряд обнаруженных в нем мутаций ранее не был описан. Появление такого атипичного вируса может свидетельствовать о продолжающейся эволюции этой группы флавивирусов.

Есть и другой пример. В 2004 г. в Приморском крае из мозга умершего от клещевого энцефалита был выделен штамм Глубинное/2004. Оказалось, что он хоть и относится к дальневосточному субтипу вируса, но имеет более полусотни замен в аминокислотной последовательности белка Е по сравнению с известными дальневосточными штаммами, причем 14 из них являются уникальными (Сафронов и др., 1991; Goto et al., 2002; Ternovoi et al., 2007). Кроме того, на ранних стадиях инфекции в клеточных культурах этот штамм продуцирует больше вирусных частиц.

Самым распространенным субтипом является сибирский: его обнаруживают почти повсеместно по всему ареалу вируса клещевого энцефалита. Считается, что он вызывает более легкие формы клещевого энцефалита по сравнению с дальневосточным. Однако по сравнению с европейским субтипом заражение им чаще приводит к развитию хронических форм болезни, сопровождающихся неврологическими и/или нейропсихиатрическими симптомами.

Сибирский субтип является наиболее разнородным, с уровнем сходства нуклеотидных последовательностей кодирующей части генома внутри субтипа от 88 % и выше. До недавнего времени внутри субтипа выделяли три генетические линии, но исследования последних лет позволили выделить еще две: Обскую и Боснийскую. При этом оказалось, что Обская линия является наиболее древней среди всех «сибиряков»: ее предки появились около 4 тыс. лет назад (Tkachev et al., 2017, 2020).

Все генетические линии сибирского субтипа имеют различное географическое распределение в Евразии. Наиболее высокое генетическое разнообразие характерно для южной части Западной Сибири: здесь не встречаются только штаммы, принадлежащие Боснийской линии. Вероятно, именно этим можно частично объяснить высокий показатель распространенности клещевого энцефалита в этом регионе.

В последние годы были выделены еще три потенциальных субтипа вируса. Один из них – ​байкальский – включает группу изолятов и штаммов, обнаруженных в Бурятии, Иркутской и Читинской областях Восточной Сибири и на севере Монголии (Demina et al., 2010; Kozlova et al., 2018). На эволюционном древе эта группа штаммов образует независимый кластер, а по своей генетической структуре они существенно отличаются от других субтипов.

Исследования показали, что эти штаммы обладают высокой вирулентностью и термостабильностью. В 2010 г. в Монголии умер пациент с менингоэнцефалитом, вызванным штаммом предположительно байкальского субтипа. Пациент был госпитализирован на 11-й день после укуса клеща и умер в тот же день. В мозге погибшего были обнаружены повреждения, типичные для наиболее тяжелых форм острого клещевого энцефалита (Хаснатинов и др., 2010). Единичный изолят этого субтипа был обнаружен и в Западной Сибири в клещах Павловского (Rar et al., 2017).

Еще два потенциальных субтипа – ​178-79 из Восточной Сибири и гималайский с плато Цинхай-Тибет в Китае – ​по своей генетической последовательности отличаются от всех других субтипов на 10–18 % (Demina et al., 2010 Dai et al., 2018). Но они представлены единичными находками, так что вопрос об их статусе остается открытым.

Диагностика и профилактика

Главная опасность клещевого энцефалита заключается в том, что для него не существует специфического лечения. Терапия, как и при любых других вирусных заболеваниях, направлена на борьбу с внешними проявлениями болезни и активацию противовирусного иммунитета, а дальше организм должен сам справляться с инфекцией. Вирус опасен и тем, что может вызывать развитие хронической формы болезни, последствием которой могут быть параличи и инвалидность. По этой причине важнейшим делом является разработка методов диагностики и профилактики этого заболевания.

В клинической диагностике вируса клещевого энцефалита наиболее распространены серологические методы, с помощью которых в крови пациента определяют наличие антител – ​специфических защитных белков, или вирусных частиц, а также молекулярно-биологические, основанные преимущественно на методе полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющей диагностировать даже ничтожные количества патогена.

Наиболее эффективными мерами профилактики при посещении районов, где велика встреча с зараженными клещами, служит, во‑первых, комплекс защитных мер по предотвращению укусов клещей, включая защитную одежду и химические препараты, отпугивающие (репелленты) либо убивающие (акарициды) этих членистоногих. Во-вторых, вакцинация, которая на сегодняшний день является единственным действенным методом против клещевого энцефалита.

Так, среди пациентов с клещевым энцефалитом, поступивших в эпидемиологический сезон 2017—2018 гг. в Городскую инфекционную клиническую больницу № 1 (Новосибирск), все больные с тяжелой формой течения болезни оказались невакцинированными.

Первая вакцина против клещевого энцефалита была разработана в СССР и представляла собой инактивированную формальдегидом суспензию мозгов мышей, зараженных вирусом штамма Софьин. В 1939 г. ее клинические испытания были успешно завешены. С 1958 г. модифицированный вариант этой вакцины стали применять во всех регионах, где встречался клещевой энцефалит. К концу 1980-х гг. была создана вакцина на основе инактивированного высокоочищенного концентрированного вируса, наработанного на клеточных культурах. Сейчас в РФ производятся три вакцины, в том числе варианты для детей, начиная с раннего возраста.

СОБАКИ ТОЖЕ БОЛЕЮТ Собаки часто инфицируются вирусом клещевого энцефалита. К примеру, доля собак, в крови которых циркулируют антитела против клещевого энцефалита, в Германии и Финляндии достигает 40 % и выше (Dobler et al., 2019). Основным переносчиком в этом случае считают лугового клеща.
При этом у большинства собак выраженные клинические признаки болезни не развиваются. Однако если они все же появляются, то в 16–50 % случаев наблюдается летальный исход уже в течение первой недели болезни. Чаще всего встречается острая форма, заканчивающаяся полной ремиссией за одну-две недели; реже – ​длительное течение болезни: такие животные потом часто страдают от пареза, атрофии мышц, эпилептических припадков или слепоты.
Клещевой энцефалит описан в основном у взрослых собак средних и крупных пород, таких как ротвейлеры и хаски, но нет данных, которые позволяли бы заранее оценить предрасположенность животного к этой инфекции. Специфического метода лечения клещевого энцефалита у собак также не существует, как и лицензированной профилактической вакцины. Но известно, что в ответ на введение «человеческой» вакцины у них вырабатываются специфические антитела.
Важной профилактической мерой служит защита собак от иксодовых клещей (которые, также служат переносчиками опасных для этих животных возбудителей клещевого боррелиоза и, особенно, пироплазмоза), заключающаяся в основном в регулярной акарицидной обработке и немедленном удалении всех обнаруженных клещей

Все российские вакцины, созданные на основе высокопатогенного дальневосточного субтипа возбудителя, надежно защищают от заражения либо способствуют более легкому течению болезни. Две европейские вакцины, которые производятся в Австрии и Германии, изготавливаются на основе инактивированного вируса европейского субтипа, который вызывает болезнь, обычно протекающую в мягкой форме.

В случае укуса зараженного клеща для экстренной профилактики невакцинированного пациента используют препараты противоклещевого иммуноглобулина, которые представляют собой концентрированный раствор очищенной фракции иммунных белков (антител), выделенных из плазмы или сыворотки крови доноров, имеющих иммунитет к этому заболеванию. Считается, что его введение в первые три дня после присасывания клеща снижает вероятность развития инфекции.

Однако этот метод, с одной стороны, намного менее эффективен по сравнению с вакцинацией. С другой стороны, существует риск негативных побочных эффектов от введения препарата, получаемого из донорской крови. Так, в странах Европейского союза уже отказались от использования противоклещевого иммуноглобулина из-за возможного развития так называемого антителозависимого усиления инфекции – ​этот феномен еще требует дальнейшего изучения (Ruzek et al., 2019).

Однако в нашей стране использование противоклещевого иммуноглобулина оправданно, так как в Сибири и на Дальнем Востоке распространены самые опасные штаммы возбудителя. Но есть и хорошая новость: отказаться от использования компонентов донорской крови человека или животных позволяет разработка новосибирского Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН.

Ученые встроили фрагмент антитела мыши, прочно связывающий вирусную частицу, в антитело человека, получив в результате белок, эффективно нейтрализующий патоген. Такие гибридные антитела можно производить с помощью стандартных биотехнологических методов. Доклинические испытания нового биотехнологического препарата успешно закончены: чистые «антитела» благополучно защитили зараженных лабораторных мышей от вирусов клещевого энцефалита, принадлежащих к дальневосточному, сибирскому и европейскому субтипам. Так что есть шанс, что уже в ближайшем будущем заболевание клещевым энцефалитом станет не таким опасным для жизни.

Несмотря на то что исследования клещевого энцефалита проводятся уже много десятилетий, заболеваемость им в ряде регионов, в частности в Сибирском, остается по-прежнему одной из самой высоких на территории России. Клещевой энцефалит и сегодня является в нашей стране одной из наиболее социально значимых природно-очаговых вирусных инфекций, учитывая, что именно у нас распространены особо патогенные штаммы вируса.

Исследования последних лет выявили новые генетические варианты вируса, которые вызывают тяжелые формы заболевания у человека и могут не выявляться современными диагностическими тест-системами. По этой причине крайне важно продолжать исследования генетического разнообразия возбудителей, чтобы улучшать существующие и разрабатывать новые системы диагностики, позволяющие выявлять широкий спектр генетических модификаций вируса. Кроме того, обнаружение участков в вирусном геноме, ответственных за патогенные свойства, может позволить в будущем создавать диагностические средства для прогнозирования тяжести заболевания у человека, который подвергся укусу зараженного клеща.

На основе результатов генетических исследований вируса клещевого энцефалита уже сейчас можно проводить мониторинговые исследования, чтобы выявлять территории с высоким риском заражения людей и заранее оценивать тяжесть заболевания на тех или иных территориях.

Кроме того, на сегодня единственным надежным способом предотвращения клещевого энцефалита является вакцинация. При этом в настоящее время все чаще поднимается вопрос, насколько штаммы, на основе которых создаются все современные вакцины против вирусов, соответствуют реальным генетическим вариантам возбудителей. И только регулярный генетический мониторинг способен на него ответить, что сегодня наглядно демонстрирует ситуация с новым коронавирусом.

Вотяков В. И., Злобин В. И., Мишаева Н. П. Клещевые энцефалиты Евразии (вопросы экологии, молекулярной эпидемиологии, нозологии, эволюции). Новосибирск: Наука, 2002. 438 с.

Зильбер Л. Весенний (весенне-летний) эпидемический клещевой энцефалит // Архив биол. наук. 1939. Т. 56(2).

Злобин В. И., Беликов С. И., Джиоев Ю. П. и др. Молекулярная эпидемиология клещевого энцефалита. Иркутск: РИО ВСНЦ СО РАМН, 2003. 272 c.

Иерусалимский А. П. Клещевой энцефалит. Руководство для врачей. Новосибирск, 2001. 258 с.

Коренберг Э. И., Помелова В. Г., Осин Н. С. Природноочаговые инфекции, передающиеся иксодовыми клещами. М.: ООО «Комментарий», 2013. 464 с.

Погодина В. В., Фролова М. П., Ерман Б. А. Хронический клещевой энцефалит. Этиология, иммунология, патогенез. Новосибирск: Наука, 1986. 231 с.

Сомова Л. М., Фролова М. П., Погодина В. В. и др. Патология нейроинфекций, вызываемых вирусами комплекса клещевого энцефалита: монография-атлас. М.: ООО «СИНТЕРИЯ», 2018. 360 с.

Якименко В. В., Малькова М. Г., Тюлбко Ж. С. и др. Трансмиссивные вирусные инфекции Западной Сибири (региональные аспекты эпидемиологии, экологии возбудителей и вопросы микроэволюции). Омск: Издательский центр «КАН», 2019. 312 с.

Dobler G., Erber W., Bröker M., Schmitt H. J., eds. The TBE Book. 2nd ed. Singapore: Global Health Press, 2019. DOI: 10.33442/978-981-14-0914-1_11.

: 14 Янв 2021 , Трудно быть великолепным , том 89, №4https://vakcina.ru/kleshevoy-encefalit-kovarniy-vrag-na-prirode-ukusil-klesh
https://scfh.ru/papers/kleshchevoy-entsefalit-k-lyudyam-besposhchaden/