Чесотка: диагностика и лечение

Какие пациенты чаще всего встречаются с чесоточным клещом? Как пройти через «минное поле» запутанных симптомов? Какая терапия и последующие профилактические мероприятия позволяют избежать рецидива инфекции? Рисунок 1. Чесотка перед

Какие пациенты чаще всего встречаются с чесоточным клещом?
Как пройти через «минное поле» запутанных симптомов?
Какая терапия и последующие профилактические мероприятия позволяют избежать рецидива инфекции?

Рисунок 1. Чесотка передается контактным путем при длительном или частом соприкосновении с кожей больного

Пик последнего циклического увеличения заболеваемости чесоткой в общей популяции уже прошел, но ее уровень остается высоким в домах престарелых и в других местах длительного пребывания людей.

Хотя чесотка — заболевание молодых (именно они, как правило, оказываются источником заражения семьи) [1,2], по последним сообщениям, главным резервуаром инфекции становятся пожилые люди в домах престарелых. В этих учреждениях проблемы возникают в основном из-за недостаточной информированности персонала о симптомах и диагностике заболевания, а также вследствие отсутствия навыков по пресечению распространения инфекции. Кроме того, инфекция часто носит характер эпидемии, поскольку лечение и наблюдение за людьми, с которыми общался больной, зачастую проводятся небрежно.

Чесотка передается контактным путем при длительном или частом соприкосновении с кожей больного. Большинство заражений происходит в тот период, когда у инфицированного человека еще отсутствуют проявления заболевания, а количество клещей максимально. Классическая чесотка, как правило, не передается через полотенца и другие предметы домашнего обихода, хотя изредка при гиперкератозной форме бывают случаи такого заражения.

Классическая чесотка у молодого и здорового человека развивается как аллергическая реакция на продукты жизнедеятельности клеща Sarcoptes scabiei, которые образуются по мере того, как клещ прокладывает ход в коже. Это проявляется сильным зудом, обычно по ночам, охватывающим область диафрагмы и конечности — особенно внутреннюю поверхность бедер и области опрелостей.

Вскоре после появления зуда в тех же местах можно обнаружить умеренную преходящую сыпь, которая не всегда выявляется при осмотре.

Рисунок 2. Гиперкератозная форма чесотки преимущественно развивается у людей с ослабленной иммунной системой и/или при нечувствительности к зуду

Вследствие такого стертого начала пациенты не сразу обращаются за помощью. За это время у большинства больных образуется выраженная папулезная сыпь, гнойники, расчесы вокруг тех мест, где клещи проникают в кожу, так что диагноз становится очевидным. (В этот же период растет число людей, с которыми инфицированный продолжает общаться.) Повреждения на коже образуются после начала зуда — это время наиболее активного иммунного ответа.

У пожилых людей признаки заболевания менее выражены. Частично это обусловлено тем, что у одних бывает зуд и без какой-либо инфекции, а у других из-за иммунной недостаточности зуд отсутствует и при наличии инфекции [3].

Есть и еще одно обстоятельство. В домах престарелых, как правило, поддерживаются параметры окружающей среды, близкие к субтропическому климату, что само по себе искажает обычную клиническую картину чесотки. Например, трудно обнаружить характерные ходы, проделанные плодовитыми самками клещей в типичных местах — на подушечках пальцев, кистях рук и сгибательных поверхностях, в то время как выявление клещей, живущих на голове, в особенности за ушами, увеличивается.

Соскоб кожи для обнаружения клещей и продуктов их жизнедеятельности

Конечно, высокая степень настороженности при диагностировании чесотки — это важно, но постарайтесь не впасть в другую крайность и не ищите клещей при любой зудящей сыпи.

Изолированные красноватые папулы, разбросанные по всему телу, особенно на ногах, животе и спине, скорее всего, не связаны с чесоткой. Их появление может быть обусловлено аллергической реакцией на продукты жизнедеятельности других окружающих человека клещей, например фекалиями домашнего пылевого клеща или волосками личинок ковровых жуков, частичками хищных клещей и насекомых, а также аллергенами неживотного происхождения. При этом локазизация сыпи и места нахождения клещей не всегда совпадают. Сыпь, как правило, обнаруживается на кистях, лодыжках, в подмышечных впадинах и паху.

Истинная чесотка всегда имеет локализацию, описанную выше. В затяжных случаях можно обнаружить темно-розовые узлы на передних поверхностях лодыжек, вокруг пупка, на половом члене или мошонке. Такая гранулемоподобная реакция строго патогномонична для чесотки и может сохраняться и вызывать зуд еще многие месяцы после излечения.

Единственный способ убедиться, что вы действительно имеете дело с чесоткой, — это обнаружить клеща, его яйца или фекалии. Сделать это не так легко, как утверждается в некоторых руководствах.

В них рекомендуется традиционный способ открытия начала хода иглой, если, конечно вы можете найти ход. Однако более приемлемым оказывается метод кожного соскоба (см. таблицу) [4].

В этом случае нет необходимости искать ход или клеща, нужно только обнаружить наиболее часто встречающиеся в коже фекалии. Не используйте для закрепления образца гидроксид калия, как сказано в некоторых руководствах, поскольку он растворит фекалии раньше, чем вам удастся их рассмотреть.

• Лечение и последующее наблюдение

В настоящее время имеется только два доступных средства: 0,5-процентный водный раствор малатиона и 5-процентная перметриновая мазь.

Советы пациентам

Можно использовать и 25-процентную бензилбензоатную эмульсию, хотя ее недостатки перекрывают преимущества. Однако при развитии устойчивости к любому из названных выше акарицидных препаратов, обычно довольно эффективных, бензилбензоат может оказаться полезным.

Идеальным было бы лекарственное средство, однократное использование которого приводило бы к полному выздоровлению. К сожалению, достичь идеала трудно, хотя некоторые пациеты действительно излечиваются после однократного применения препарата. Наиболее трудно решить вопрос, точно ли пациент здоров, поскольку зуд может оставаться в течение двух недель после излечения.

Рисунок 3. Заболеваемость чесоткой остается высокой в домах престарелых

В этом случае главным критерием является локализация повреждений. Во время обследования нужно сделать подробную карту распределения папул, везикул и пустул. Поскольку у большей части больных повреждения локализуются только на руках, в основном на кистях, этот процесс не занимает много времени, кроме того, время, потраченное на этой стадии сэкономит больше усилий на последующих этапах.

При успешной терапии через 7 — 10 дней все повреждения должны либо исчезнуть, либо сократиться в размерах. Любой свежий расчес указывает на продолжение заболевания [5].

У маленьких детей и стариков клещи часто прячутся в складках кожи на шее, а по некоторым сообщениям о терапевтических неудачах, подобное иногда происходит и в других возрастных группах. Выявлено около 30% пациентов, у которых клещи обитают на голове, поэтому в некоторых клиниках эта область обрабатывается в любом случае, независимо от локализации патологического процесса [7]. Такой подход позволяет добиться более надежных результатов, при этом расходуется 150 мл раствора малатиона или два-три 30-граммовых тюбика перметриновой мази.

Лечение может быть неудачным по нескольким причинам. Назовем главные из них.

• Противочесоточное средство применено неправильно, обработаны не все участки тела, взято слишком мало акарицида (это может произойти, если наносить лосьон ватой, а не губкой или кисточкой). В данном случае на осмотре через 7 — 10 дней обнаруживаются новые папулы или везикулы.
• Пациент может быть реинфицирован вследствие нового контакта, то есть инфекция выглядела излеченной на повторном осмотре, но через две-три недели симптомы появились вновь.
• У пациента гиперкератозная форма чесотки, образующиеся при этом корочки не пропустили достаточного количества акарицида. При соскобах корочек выявляются живые клещи (см. блок «Гиперкератозная форма чесотки»).
• У клещей развилась резистентность к акарицидам. Кроме соответствующего предписания, необходимо подробно объяснить пациенту, как правильно наносить препарат, поскольку листок-вкладыш зачастую не содержит всей требуемой информации. Поразительно, сколько различных мест забывают обработать пациенты: подмышки, гениталии, межъягодичную область, складки за ушами, кожу под ногтями.

Пациент должен получить четкие инструкции по составлению списка контактов. Большинство упоминают тех, у кого уже есть зуд, и забывает о тех, у кого еще нет признаков заболевания. Все, кто тесно контактировал с больным на протяжении последнего месяца, имеют вероятность заболеть и должны пройти соответствующее обследование.

Литература

1. Burgess I. Sarcoptes scabiei and scabies. Adv Parasitol 1994;33:235— 292.
2. Church R. E., Knowlesden J. Scabies in Sheffield: a family infestation. Brit. J. Dermatol 1978; 9: supplement 10, 13 — 14
3. Greaves M. W., Wall P. D. Pathophysiology of itching. Lancet 1996; 348:938-940.
4. Burgess I. Scin scraping for scabies mites. Horizons 1993;5:193 — 194.
5. Burgess I. Managment guidelines for lice and scabies. Prescriber 1996; 7:87 — 99.
6. Taplin D. Personal communication.
7. Taplin D, Porcelain SL, Meinking TL, Athey RL, Chen JA, Castillero PM, Sanchez R. Community control of scabies: a model based on use of permethrin cream. Lancet 1991;337:1016 — 1018
8. Corbett EL, Crossley I, Holton J, Levell N, Miller RF, De Cock KM. Crusted (Norwegian) scabies in a specialist HIV unit: successful use of ivermectin and failure to prevent nosicomial transmission. Genitorin. Med. 1996; 72: 115 — 117.
9. Antony R. Control of scabies. Ind. J. Publ. Hlth. 1982; 26:108 — 11.

Гиперкератозная форма чесотки

Форма чесотки, при которой образуются корочки (печально известная как «норвежская» чесотка), обычно развивается у людей с ослабленной иммунной системой и/или потерей чувствительности к зуду. Это может быть при затяжном течении чесотки. Факторы риска: пожилой возраст, некоторые психозы, алкоголизм, синдром Дауна и ВИЧ-инфекция.

Во всех случаях пониженный иммунитет и расчесывание приводят к гиперкератозу кожи, в которой размножается клещ. Чешуйчатые корочки могут появляться в любом месте на поверхности тела, их излюбленная локализация — за ушами, где их легко спутать с корочками при себорейном дерматите.

Пациенты с гиперкератозной формой чесотки не всегда вовремя направляются к дерматологу. Как правило, это объясняется очередями в большинстве районов, к тому же некоторые дерматологи разбираются в этой форме чесотки не лучше, чем другие врачи.

Необходимо объяснить больным, как пользоваться лекарственными средствами Важно наносить препараты несколько раз в день, добиваясь обязательного их проникновения сквозь слой корок. Осмотр, проведенный через неделю, может выявить новые повреждения или, при наличии предшествующих корочек, определить, есть ли под ними живые клещи. Литература не особенно информативна в данном случае, поскольку каждый дерматолог имеет, как правило, свои излюбленые подходы, которые могут быть непригодны для широкого применения и критического обсуждения.

Обратите внимание!

• Заболеваемость чесоткой в общей популяции снижается, но у определенного контингента все еще остается распространенной
• Дифференциальный диагноз должен основываться на обнаружении клеща или продуктов его жизнедеятельности путем исследования соскобов кожи
• Очень важно проследить за распределением повреждений до начала лечения, чтобы впоследствии разобраться в причине неэффективности терапии
• Желательно провести профилактическое лечение головы практически при всех формах чесотки, чтобы избежать образования корок и струпьев
• Многим пациентам помогает предписанное лечение и отсутствие контактов с возможно зараженными людьми

Дальнейшие перспективы

В настоящее время не проводится постоянных наблюдений за эффективностью лечения чесотки, но по эпизодическим свидетельствам можно заключить, что устойчивость к мелатиону, равно как и к перметрину, отсутствует. Правда, некоторые сообщения о терапевтической неэффективности этих препаратов вызвали было сомнение в их универсальности, однако при внимательном рассмотрении все упомянутые неудачи оказались следствием неправильного применения лечебных средств.

Избегать неудач в лечении — лучший способ предотвращения резистентности, поскольку она развивается только в том случае, если клещ выживает, несмотря на акарицид. К сожалению, местное применение препаратов предоставляет широкое поле для ошибок, поэтому со временем развитие устойчивости к акарициду неизбежно. Однако в связи со снижением заболеваемости чесоткой, в ближайшие годы ожидается некоторое уменьшение интенсивности применения акарицидов.

Лучший терапевтический подход — пероральные средства, практически исключающие неправильное применение или недостаточную дозировку. К ним относятся такие препараты, как авермектины, проходящие в настоящее время клинические испытания. Но все же самым эффективным способом борьбы с чесоткой остается просветительная работа в соответствующих коллективах.

Как выглядят кожееды на фото и как их опознать их в квартире

Чтобы опознать кожееда в квартире (или, наоборот, убедиться, что перед нами – не кожеед), проще всего один раз увидеть его на фото, чем прочесть несколько даже очень подробных описаний. Это срабатывает со всеми насекомыми, и в большинстве случаев работает и с кожеедами, но именно у кожеедов есть нюансы.

Просто, чтобы вам было понятно – посмотрите на фото взрослого жука коврового кожееда вблизи:

И на скопление этих же жуков, но с расстояния в полметра:

И сразу же посмотрите фото малого мучного хрущака с того же расстояния:

Сразу скажем по опыту сотен наших клиентов: различить этих жуков неспециалисту в квартире практически невозможно. И даже фото здесь не всегда помогает.

Более того, мы сталкивались с ситуациями, когда люди принимают кожеедов за точильщиков (или даже за короедов), а иногда даже считают их клопами. Обнаружив таких насекомых в диване, они панически звонят в службу дезинсекции и требуют, чтобы у них немедленно уничтожили в квартире всех паразитов. И только когда приезжает дезинфектор, выясняется, что насекомые эти – вовсе не клопы. И хоть необходимость их уничтожения никто не отменял, хотя бы паника у хозяев жилья проходит.

Тем не менее, мы знаем, как можно точно идентифицировать кожеедов с помощью фото. Для этого нужно смотреть вовсе не на жуков!

Самые узнаваемые кожееды на фото

Проще всего опознать не жуков, а личинок кожеедов. Как минимум потому, что такие личинки не похожи больше ни на одно насекомое, обитающее в жилье человека.

Вот, например, на фото личинка того же коврового кожееда, взрослых особей которого мы уже видели выше:

В её внешнем виде в глаза бросаются длинные и густые волоски на теле, которые отчасти маскируют червеобразную форму. А у личинки домового кожееда волоски на задней части туловища образуют такой густой веер, что он создает впечатление некоего отдельного органа:

Вот ещё одно фото личинки того же вида:

Причем в квартире можно встретить личинок разных возрастов, которые могут существенно друг от друга отличаться. Это, например, личинки черного коврового кожееда практически только-только после выхода из яиц:

А на этом фото – они же, но уже на предпоследней личиночной стадии развития:

Обратите внимание на структуру волосяного покрова, или попросту – на «прическу» личинок этого вида: волоски на теле у них не очень густы, зато на последних сегментах брюшка они заметно удлиняются и образуют характерный «хвост». У некоторых видов длина этого хвоста может быть такой же, как длина тела:

Именно таких личинок практически ни с одним другим насекомым в квартире спутать невозможно. И если в квартире вы встретите существо такого же вида, как эти вредители на фото, то можете быть уверены, что это кожееды, пусть даже и не взрослые. Причем взрослые тоже находятся где-то рядом, просто ещё не попались на глаза, либо попались, но не привлекли вашего внимания.

Казалось бы, какие теперь могут возникнуть трудности в определении? Раз ни одно живое существо в квартире не может быть похожим на этих личинок, то и спутать их ни с кем будет невозможно. Оказывается, трудности возникают. И вот какие…

Личинки очень редко попадаются на глаза в квартире

Сами личинки кожеедов чрезвычайно скрытны и живут в таких местах в квартире, в которые люди практически никогда не заглядывают. Это могут быть темные углы в чуланах, щели за плинтусами, стопки старой, давно не ношенной одежды, щели за мебелью.

Например, здесь на фото показаны личинки кожеедов в складке теплого шерстяного одеяла:

Если бы одеяло не достали для вытряхивания, этих насекомых и не нашли бы.

Лишь очень редко, когда возле личинки заканчивается корм, она начинает активно ползать и искать другие источники пищи. Именно в такие моменты эти существа могут оказываться на хорошо просматриваемых местах, а люди могут их случайно встречать.

Насколько узнаваемы жуки-кожееды?

Значительно чаще в квартире обнаруживаются именно жуки. Их задача – найти партнера для спаривания, после чего самки будут искать места возле источников пищи для откладки яиц. В таких поисках жуки очень часто попадаются на глаза.

Например, на этом фото показан кожеед на столе в квартире:

А здесь – жук на простыни на кровати:

Понятно, что было бы полезно уметь идентифицировать именно жуков, которые чаще попадаются на глаза, чтобы по такой особи понять, живут кожееды в квартире, или нет. И во многих случаях это не сложно.

Так, некоторые виды кожеедов имеют хорошо узнаваемую окраску. Например, на этой фотографии показан взрослый музейный кожеед:

На него очень похож кожеед домовый:

Для неспециалиста, а тем более с расстояния, скажем, вытянутой руки эти жуки выглядят вообще одинаково. Однако определять их видовую принадлежность и не нужно – достаточно просто знать, что это кожееды, личинки которых могут повредить шубы, свитера, ковры или продукты питания. А никакие другие жуки в квартире подобной окраской похвастаться не могут. Если вы встретите у себя таких маленьких пестрых жучков длиной 2-3 мм каждый, знайте – это кожееды.

Аналогично, на этих жуков похож также кожеед норичниковый:

Его можно распознать по характерным рыжим точкам на надкрыльях. Он же реже вышеперечисленных видов встречается в квартирах, а чаще и питается, и размножается на полях и в садах.

Совсем другую, но тоже узнаваемую внешность имеют жуки ветчинного кожееда – черные, с характерной широкой поперечной светло-коричневой полосой, посреди которой на каждом надкрылье имеются три черные точки:

Примечательно, что этот жук крупнее, чем перечисленные выше. Длина его тела – 7-9 мм, он хорошо заметен невооруженным глазом, и благодаря характерной окраске легко опознаются.

Другие кожееды имеют в основном невзрачную черную, или коричневую окраску, и без специального оборудования и пособий не идентифицируются.

Например, на этом фото – трогодерма изменчивая:

А здесь – шубный кожеед, личинки которого очень быстро приводят в негодность меховые изделия:

Никаких выраженных особенностей внешнего вида они не имеют, и потому при обнаружении их легко можно спутать с другими жуками, в том числе случайно залетающими в квартиру через окно.

На заметку

Кожеедов, не имеющих каких-то отличительных особенностей окраски, большинство. Из домашних вредителей таких видов – 13-15, в то время как хорошо узнаваемых – 4. Следовательно, с большой вероятностью обнаруженный в квартире жук будет таким, по которому сложно будет сказать, кожеед это, или нет.

Но однородная покровительственная окраска – еще не главная трудность в идентификации кожеедов. Некоторые сложности возникают ещё и из-за того, что…

Невооруженным глазом кожеедов не всегда удается хорошо рассмотреть

Основная проблема здесь в размерах: большинство кожеедов достигают в длину всего 3-4 мм, и даже с расстояния в 20-30 см особенности строения их тела не особенно бросаются в глаза. А для пожилых людей со слабым зрением эти насекомые вообще практически незаметны, а если и заметны, то не узнаваемы.

Кроме того, даже личинок кожеедов не всегда легко увидеть. Например, на фотографии при значительном приближении личинки мебельного кожееда выглядят так:

А в реальности на поролоне внутри кровати смотрятся уже совсем по-иному:

Аналогично, так выглядит место поселения нескольких личинок внутри тапка:

А так – небольшая личинка кожееда на свитере:

Согласитесь, опознать их здесь, по макрофотографиям профессиональных фотографов, будет очень сложно. При том, что…

Кожееды очень хорошо прячутся

И зачастую именно из-за скрытности опознать их не удается: они могут прятаться в кровати, за плинтусами, в шкафу, но при этом хозяева квартиры вообще не будут подозревать, что в квартире живут какие-то насекомые.

Более того, кожееды могут месяцами обитать в квартире, а люди могут поймать летом какого-то одного залетного жука, раздавить его и успокоиться, решив, что больше этих насекомых в доме нет.

Учитывая, что для развития от яйца до взрослой особи личинкам большинства видов требуется не менее 1-2 лет, а порой – и до 3 лет, такая скрытность – практически единственная их возможность выжить в квартире, где им никто не рад.

Понятно, что при этом как-то случайно наткнуться на скопление кожеедов, а потом распознать их, будет сложно.

Ещё сложнее, кстати, найти и идентифицировать яйца кожеедов. Мало того, что они очень малы — доли миллиметра в диаметре — к тому же они и оставляются самкой в очень укромных местах, где найти их практически невозможно. Но даже если где-то на вещах, или мебели обнаруживается кладка, по ней невозможно сказать, принадлежит она кожеедам, точильщикам, или каким-то другим жукам.

Можно ли определить кожееда по укусам?

Считается, что кожееды достаточно больно кусают. Вопрос об этом достаточно дискуссионен: с одной стороны, личинки этих жуков чисто гипотетически действительно могут укусить – у них достаточно мощные челюсти для этого.

С другой стороны, не известно задокументированных фактов укусов этих насекомых. Если фото и видео с кусающими человека клопами можно находить сотни и тысячи, то ни одного такого материала с кусающим кожеедом нет.

Плюс к этому же люди часто заявляют, что их кусают именно взрослые жучки, которые вообще не питаются и не имеют никаких мотивов для укусов. Плюс по нашему опыту часто люди убеждают себя и пытаются убедить нас, что их кусают кожееды, чтобы не признавать, что у них в кровати, или возле неё, заводятся и живут постельные клопы – намного более нежелательные соседи.

Типичные укусы клопов, в которых человек винит кожеедов

Как бы то ни было, даже если представить, что кожееды могут кусать людей, то по их укусам точно сказать, что укусил кожеед, а не блоха, или, скажем, комар, нельзя. Укус у таких мелких насекомых почти всегда выглядит одинаково: это припухлость, иногда с заметной точкой по центру. Кто её оставил, только по её внешнему виду сказать не получится.

В любом случае, по нашему опыту почти всегда регулярные укусы на теле человека в квартире – это признаки либо клопов, либо блох. Ни разу на нашей практике не было такого, чтобы человека постоянно кусали какие-то насекомые, он вызвал нас, и мы выяснили бы, что его кусают именно кожееды. Постоянно и в каких-то значимых количествах кожееды людей не кусают, даже если живут прямо в кровати, или диване.

Другое дело, что кожееды вполне могут портить вещи из натуральной шерсти, хлопка, или меха, причем нередко очень дорогие. И ладно, если они начинают грызть ковер:

. или старый свитер, забытый в чулане:

Плохо, когда они повреждают, например, шубу, стоящую больших денег:

…или дорогую кожаную вещь. В этих случаях перед тем, как повреждение, или сами кожееды обнаруживаются, вещь уже может быть непригодной к использованию. При этом если в квартире то там, то сям обнаруживаются единичные жучки, или личинки, то с большой вероятностью где-то копошатся их родственники, причем возможно – в больших количествах. И чтобы они не испортили дорогие ценные вещи, с ними нужно сразу же бороться и в самые сжатые сроки их выводить. Чтобы сделать это максимально быстро, и ни одна ваша шуба и ни один ковер не пострадал, звоните нам, и мы уничтожим всех кожеедов в вашем жилье за полтора-два часа.

Если у вас еще остались вопросы, позвоните нам по тел.: +7 (499) 755-76-73 или закажите обратный звонок, и мы позвоним вам и бесплатно ответим на все ваши вопросы.

https://www.lvrach.ru/1998/03/4526731
https://sanmaridez.ru/blog/kozheedy/kak-vyglyadyat-kozheedy-26-foto-kotorye-pomogut-opoznat-ih-v-kvartire/